* Nom
* No de téléphone
Adresse
Ville
Code Postal
Province
* Courriel
* Sujet
Préférence AM PM
Journées preferées Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
Consultation Consultation avec le Docteur Fanous $100 CAN (remboursable si vous avez un traitement) Consultation gratuite avec Coordinatrice (seulement le lundi en après-midi)
* Code de sécurité
Message